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Sonoma County Piercing Informed Consent and Release Form_2

Déjenos hacer esta parte.
Fecha de hoy:
Mon Sep 16 2024 08:22
Por Favor lea y responda
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Tengo más de 18 años y he representado esto con una identificación estatal.
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¿Has comido o bebido agua en las últimas 4 horas?
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Confirmo que actualmente no estoy embarazada
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¿Tienes antecedentes de desmayos o desmayos?
Details:
 
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¿Tiene antecedentes de infección por herpes en el lugar del procedimiento propuesto, diabetes, reacciones alérgicas al látex o a los antibióticos, hemofilia u otro trastorno hemorrágico, o enfermedad de la válvula cardíaca? Si es así, por favor explíquelo
Details:
 
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¿Tiene antecedentes de uso de medicamentos o está utilizando actualmente, incluido el uso de antibióticos antes de los procedimientos dentales o quirúrgicos?
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¿Tiene algún otro factor de riesgo para la exposición a patógenos transmitidos por la sangre?
Details:
 
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Reconozco que estoy tomando esta decisión solo, y entiendo que cambiará permanentemente mi apariencia. No se me ha informado de ninguna capacidad para restaurar la piel a su condición anterior.
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Reconozco que la infección siempre es posible y estoy de acuerdo con las siguientes instrucciones de cuidado posterior que me dio mi perforador durante la curación. Me han dado instrucciones de cuidado posterior por escrito y entiendo que se me darán instrucciones habladas después de completar mi piercing.
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Libero y despido y exino para siempre a SONOMA COUNTY PIERCING COMPANY y a TODOS LOS empleados de todas y cada una de las reclamaciones, daños o acciones legales que surjan de o estén relacionadas de alguna manera con mi perforación, el procedimiento o los productos utilizados para realizar la perforación.
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Al firmar este formulario, certifico que toda la información anterior es correcta y dando a James Biggers y a SONOMA COUNTY PIERCING COMPANY cualquier derecho a fotografiar mi piercing. Entiendo que estas fotografías se pueden utilizar en artículos, anuncios o redes sociales para promocionar el piercing y la SONOMA COUNTY PIERCING COMPANY.
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No sufro de ningún impedimento o discapacidad física, mental o médica, que pueda afectar mi bienestar, directa o indirecta, como resultado de mi decisión de hacerme un piercing en este momento
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No sufro de epilepsia, diabetes, hemofilia o afecciones cardíacas. No tomo ningún medicamento que pueda adelgazar mi sangre
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He avisado a mi perforador de cualquier alergia al látex, jabones, metales o adhesivos. Un perforador no puede determinar si podría tener una reacción alérgica a la joyería o a cualquier sustancia involucrada en el proceso de perforación, lo reconozco y entiendo que es posible tener una reacción alérgica
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¿Hay alguna otra información que le gustaría que su perforador o el personal supieran?
Details:
 
Si alguna disposición, sección, subsección, cláusula o frase de este comunicado se considera inaplicable o inválida, esa parte será separada de este contrato. El resto de este contrato se interpretará como si la parte inaplicable nunca hubiera estado contenida en este documento.
Client Information
Por la presente declaro que soy mayor de edad (con prueba válida de edad) y soy competente para firmar este Acuerdo. o, en caso contrario, que mi padre o tutor legal firme en mi nombre, y que mi padre o tutor legal entienda y esté de acuerdo con este acuerdo.
Nombre legal:*
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Postcode:
Fecha de nacimiento:*
Si tu estas bajo 18 Tu Pariente o guardian legal
Telefono:*
Correo Electronico:*
Firma:*


Contacto de Emergencia
Si algo pasa, tu contacto de emergencia puede necesitar explicar tu historia médica, alergias o medicaciones.
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Telefono:
Foto de Identificación*
Por Favor Tome fotografías de sus documentos de identidad con fotografía emitidos por el gobierno y de la documentación relacionada.