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Nombre del perforador y nombre del piercing
Fecha de hoy:
Tue Mar 17 2026 09:13
Practicante:*
Nombre(s) del procedimiento de perforación (por ejemplo, fosa nasal, lóbulos, ombligo, etc.):*
Ubicación(es) en el cuerpo:*
Estilo(s) y tamaño(s) de las joyas:
Primitive Accents Body Piercing
Por Favor lea y responda
He sido plenamente informado de los riesgos asociados con la realización de un *piercing*. Comprendo que estos riesgos pueden derivar en lesiones o efectos adversos, incluyendo, entre otros:

-Hinchazón, hematomas, molestias, sangrado y/o dolor.
-Reacciones alérgicas.
-Cambios irreversibles en el cuerpo humano.
-Infecciones.
-La extracción del *piercing* puede dejar cicatrices permanentes y desfiguración.

Aun así, deseo proceder y acepto libremente todos los riesgos que puedan surgir de la realización del *piercing* el día de hoy.

S
N
Hacerse un piercing con el estómago vacío puede provocar una bajada de los niveles de azúcar en sangre, lo que puede causar mareos o desmayos.

Declaro que no me encuentro bajo la influencia del alcohol ni de drogas, y que no estoy siendo forzado a hacerme una perforación en contra de mi voluntad. Me realizo esta perforación hoy por mi propia voluntad.

S
N
¿Ha ingerido anticoagulantes (como heparina o warfarina), fármacos antiplaquetarios o antiinflamatorios no esteroideos (AINE, como aspirina, ibuprofeno, etc.) en las últimas 24 horas?
Details: 

S
N
¿Toma usted algún medicamento que pueda inhibir la capacidad de cicatrización de una herida en la piel?
Details: 

S
N
¿Tiene alguna alergia o reacción adversa al látex o al yodo?
Details: 

S
N
¿Padece alguna de las siguientes afecciones médicas que puedan interferir con el procedimiento de perforación o dificultar su cicatrización? Por ejemplo:

- Hemofilia, epilepsia, antecedentes de convulsiones, desmayos o narcolepsia.
- Antecedentes de enfermedades de la piel.
- Diabetes, hipertensión arterial, afecciones cardíacas o enfermedades del corazón.
- Enfermedades contagiosas (como hepatitis A, hepatitis B, VIH/SIDA o cualquier otra enfermedad que pueda transmitirse durante el procedimiento).
Details: 

Reconozco que se me ha brindado la oportunidad adecuada para leer y comprender este documento, que no me fue presentado en el último momento y entiendo que estoy firmando un contrato legal.

Afirmo que el artista y el estudio de perforaciones me han brindado la oportunidad de hacer todas y cada una de las preguntas sobre el procedimiento de perforación y que estas han sido respondidas a mi entera satisfacción.

Confirmo que he recibido instrucciones para el cuidado posterior de mi nuevo piercing, con el fin de asegurar una correcta cicatrización.

Entiendo estas instrucciones y me comprometo a seguirlas. Si tengo alguna pregunta o inquietud durante el proceso de cicatrización, me comprometo a contactar al artista o al estudio de piercings para obtener ayuda adicional.

Reconozco que es posible que el piercing se infecte, especialmente si no sigo los cuidados posteriores adecuados.

ACEPTO RENUNCIAR Y LIBERAR, en la máxima medida permitida por la ley, tanto al Artista como al Estudio de Perforaciones de toda responsabilidad por cualquier reclamación o causa de acción que yo, mi patrimonio, herederos, albaceas o cesionarios podamos tener por lesiones personales o de otro tipo, incluyendo cualquier daño directo y/o consecuente, que resulte o surja, ya sea causado por negligencia o culpa del Artista o del Estudio de Perforaciones, o de otro modo.

Para comentarios o quejas, comuníquese con el Distrito de Salud del Sur de Nevada, División de Salud Ambiental, al (702) 759-0677 o envíe sus comentarios por escrito a la casilla postal 3902, Las Vegas, NV 89127.
Si alguna disposición, sección, subsección, cláusula o frase de este consentimiento se considera inaplicable o inválida, esa parte será separada de este contrato. El resto de este contrato se interpretará como si la parte inaplicable nunca hubiera estado contenida en este documento.
Client Information
Por la presente declaro que soy mayor de edad (con prueba válida de edad) y soy competente para firmar este Acuerdo. o, en caso contrario, que mi padre o tutor legal firme en mi nombre, y que mi padre o tutor legal entiende y está de acuerdo completamente con este acuerdo.
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