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Spanish
Nombre del perforador y nombre del piercing
Fecha de hoy:
Tue Mar 17 2026 09:13
Practicante:
*
-- Seleccione --
Tony
Sarahfina
Michael
Mikah (Apprentice)
Other
Nombre(s) del procedimiento de perforación (por ejemplo, fosa nasal, lóbulos, ombligo, etc.):
*
Ubicación(es) en el cuerpo:
*
Estilo(s) y tamaño(s) de las joyas:
Primitive Accents Body Piercing
Por Favor lea y responda
Riesgos
*
He sido plenamente informado de los riesgos asociados con la realización de un *piercing*. Comprendo que estos riesgos pueden derivar en lesiones o efectos adversos, incluyendo, entre otros:
-Hinchazón, hematomas, molestias, sangrado y/o dolor.
-Reacciones alérgicas.
-Cambios irreversibles en el cuerpo humano.
-Infecciones.
-La extracción del *piercing* puede dejar cicatrices permanentes y desfiguración.
Aun así, deseo proceder y acepto libremente todos los riesgos que puedan surgir de la realización del *piercing* el día de hoy.
S
N
¿Has comido en las últimas 4 horas?
*
Hacerse un piercing con el estómago vacío puede provocar una bajada de los niveles de azúcar en sangre, lo que puede causar mareos o desmayos.
Coacción
*
Declaro que no me encuentro bajo la influencia del alcohol ni de drogas, y que no estoy siendo forzado a hacerme una perforación en contra de mi voluntad. Me realizo esta perforación hoy por mi propia voluntad.
S
N
¿Ha tomado anticoagulantes en las últimas 24 horas?
*
¿Ha ingerido anticoagulantes (como heparina o warfarina), fármacos antiplaquetarios o antiinflamatorios no esteroideos (AINE, como aspirina, ibuprofeno, etc.) en las últimas 24 horas?
Details:
S
N
Medicamento
*
¿Toma usted algún medicamento que pueda inhibir la capacidad de cicatrización de una herida en la piel?
Details:
S
N
Alergias
*
¿Tiene alguna alergia o reacción adversa al látex o al yodo?
Details:
S
N
Afecciones médicas
*
¿Padece alguna de las siguientes afecciones médicas que puedan interferir con el procedimiento de perforación o dificultar su cicatrización? Por ejemplo:
- Hemofilia, epilepsia, antecedentes de convulsiones, desmayos o narcolepsia.
- Antecedentes de enfermedades de la piel.
- Diabetes, hipertensión arterial, afecciones cardíacas o enfermedades del corazón.
- Enfermedades contagiosas (como hepatitis A, hepatitis B, VIH/SIDA o cualquier otra enfermedad que pueda transmitirse durante el procedimiento).
Details:
Este documento
*
Reconozco que se me ha brindado la oportunidad adecuada para leer y comprender este documento, que no me fue presentado en el último momento y entiendo que estoy firmando un contrato legal.
Preguntas
*
Afirmo que el artista y el estudio de perforaciones me han brindado la oportunidad de hacer todas y cada una de las preguntas sobre el procedimiento de perforación y que estas han sido respondidas a mi entera satisfacción.
Cuidado por los convalecientes
*
Confirmo que he recibido instrucciones para el cuidado posterior de mi nuevo piercing, con el fin de asegurar una correcta cicatrización.
Entiendo estas instrucciones y me comprometo a seguirlas. Si tengo alguna pregunta o inquietud durante el proceso de cicatrización, me comprometo a contactar al artista o al estudio de piercings para obtener ayuda adicional.
Reconozco que es posible que el piercing se infecte, especialmente si no sigo los cuidados posteriores adecuados.
Liberar
*
ACEPTO RENUNCIAR Y LIBERAR, en la máxima medida permitida por la ley, tanto al Artista como al Estudio de Perforaciones de toda responsabilidad por cualquier reclamación o causa de acción que yo, mi patrimonio, herederos, albaceas o cesionarios podamos tener por lesiones personales o de otro tipo, incluyendo cualquier daño directo y/o consecuente, que resulte o surja, ya sea causado por negligencia o culpa del Artista o del Estudio de Perforaciones, o de otro modo.
Para comentarios o quejas, comuníquese con el Distrito de Salud del Sur de Nevada, División de Salud Ambiental, al (702) 759-0677 o envíe sus comentarios por escrito a la casilla postal 3902, Las Vegas, NV 89127.
Si alguna disposición, sección, subsección, cláusula o frase de este consentimiento se considera inaplicable o inválida, esa parte será separada de este contrato. El resto de este contrato se interpretará como si la parte inaplicable nunca hubiera estado contenida en este documento.
Client Information
Por la presente declaro que soy mayor de edad (con prueba válida de edad) y soy competente para firmar este Acuerdo. o, en caso contrario, que mi padre o tutor legal firme en mi nombre, y que mi padre o tutor legal entiende y está de acuerdo completamente con este acuerdo.
Nombre legal:
*
Pronouns:
-Seleccione-
El
Ella
Elle
He/Them
She/Them
He/She
He/She/They
Other
Chosen name:
Direccion:
*
Código postal:
*
Fecha de nacimiento:
*
-Año-
1916
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
-Mes-
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
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Si tienes menos de
18
años Tu Pariente o guardian legal será requerido
Edad:
Genero:
Teléfono:
*
Correo Electronico:
*
Firma:
*
Sign or type signature:
Nombre y firma del padre / tutor legal
I, as custodial parent or legal guardian of the above minor under 18 años de edad, por la presente consiento los términos y condiciones establecidos en este formulario de autorización
Nombre legal:
*
Relacion:
*
-Seleccione-
Guardiana natural (pariente biológico)
Padre/Madre legal a través del matrimonio
Tutor legal por adopción
Otro (proporcionar prueba)
Firma:
*
Sign or type signature:
Contacto de Emergencia
Si algo pasa, tu contacto de emergencia puede necesitar explicar tu historia médica, alergias o medicaciones.
Nombre:
Teléfono:
Photo Identification
*
Por Favor Tome fotografías de sus documentos legales de identidad con fotografía emitidos y de la documentación relacionada
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